【薦】誠信承諾書

　　在現(xiàn)實社會中，在很多情況下我們需要用到承諾書，使用正確的寫作思路書寫承諾書會更加事半功倍。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編為大家整理的誠信承諾書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

誠信承諾書1

　　20xx年xx月xx日，本人在合肥xxx有限公司典當(dāng)借款xxx萬元，借款期限為xxx個月，自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。

　　針對本次典當(dāng)借款，本人承諾和保證，在合肥xxx有限公司典當(dāng)借款過程中所作的有關(guān)典當(dāng)借款需要的一切信息完全真實。包括但不限于：所提交的資料內(nèi)容真實、合法、無遺漏，所做的陳述合理有據(jù)，所提供的擔(dān)保物有充分的.權(quán)限等。

　　本人承諾和保證：一旦典當(dāng)借款成功，本人將按期按約定清償借款本息及綜合費用，絕不拖欠任何款項。

　　針對以上所提及的借款中的不誠信行為，一旦在本人身上發(fā)生，本人承諾和保證，出借人有權(quán)按照中國人民銀行頒布的《個人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫管理暫行辦法》，在一切媒體或銀行征信系統(tǒng)中公布本人的相關(guān)不誠信行為。對因公布不誠信行為所引起的任何不良或不利結(jié)果(包括但不限于因為不誠信信息的公布而引起的無法在相關(guān)商業(yè)銀行辦理貸款等業(yè)務(wù))，與出借人無關(guān)，本人自行承擔(dān)。

　　特此承諾!

承諾人(借款人)

　20xx年xx月xx日

誠信承諾書2

　　為了在小學(xué)生中加強公民道德建設(shè)，充分發(fā)揮學(xué)校進(jìn)行誠信教育的`主導(dǎo)作用，提高小學(xué)生誠信意識和誠信素質(zhì)，濃厚校園誠信氛圍，努力培養(yǎng)和造就適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟需要的誠信人才。從我做起，從現(xiàn)在做起，我們莊嚴(yán)地做出如下承諾：

　　一、遵守國家法律法規(guī)、校規(guī)校紀(jì)和社會公德。

　　二、努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研;不遲到，不早退，不曠課;考試不違紀(jì)、不作弊;按時獨立完成作業(yè)，不抄襲他人作業(yè)、文章。

　　三、按時交納作業(yè)費歸還所借物品;不鋪張浪費，不進(jìn)行與自己經(jīng)濟情況不符的消費活動。

　　四、積極參加集體活動和公益活動;做好教室衛(wèi)生工作;不使用違禁電器和危險品，注意個人和集體的安全。

　　五、熱心公益事業(yè)，愛護公共財物;講究社會公德，拾金不昧;不在公共場所大聲喧嘩起哄。

　　六、不瀏覽、觀看、傳播反動、淫穢網(wǎng)站、書刊和聲像制品;不與社會人員拉幫結(jié)伙，影響學(xué)校的正常秩序。

　　七、在考試中，講究誠信，不抄襲他人試卷。

xxx

20xx年x月x日

誠信承諾書3

中國移動通信集團河南有限公司濟源分公司：

　　我方鄭重承諾在參與中國移動通信集團河南有限公司濟源分公司價格談判、招標(biāo)或招投標(biāo)活動過程中，遵守以下條款：

　　一、嚴(yán)禁本公司員工以任何形式、任何理由向貴方工作人員提供個人傭金、回扣、禮金禮券和貴重物品等不正當(dāng)行為，也不得為貴方工作人員安排高消費娛樂活動。

　　二、不利用合作之便危害貴方利益及其客戶利益，如銷售客戶信息獲利、侵害客戶信息安全等行為。

　　三、不借用任何他人名義參與合作或者以其他方式騙取合作資格。

　　四、不以任何形式串通其他單位抬高報價或降低報價。不以任何形式進(jìn)行串標(biāo)、圍標(biāo)，以及采用其他手段影響合作公正。

　　五、誠實守信、如實投標(biāo)，不夸大產(chǎn)品功能和服務(wù)承諾，不弄虛作假。如違反上述承諾，我方接受貴方取消我方本次合作資格或限制準(zhǔn)入的處理。因上述行為給貴方造成任何損失的，無論我方是否取得合作資格，都將承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　本承諾書自合作單位加蓋公章或由授權(quán)代表簽字后生效。

　　投標(biāo)人單位名稱：（加蓋單位章）河南鑫源建安有限公司

　　法定代表人或其委托代理人：（簽字）

誠信承諾書4

　　為貫徹國家產(chǎn)業(yè)政策，促進(jìn)鐵合金行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級，根據(jù)行業(yè)準(zhǔn)入條件和公告管理相關(guān)要求，我們正式提出準(zhǔn)入公告申請，并鄭重承諾：

　　一、我們已認(rèn)真研讀了鐵合金行業(yè)準(zhǔn)入條件和申請準(zhǔn)入公告的程序及要求，清楚并理解其內(nèi)容，所提供的準(zhǔn)入申請材料真實、有效。

　　二、我們將嚴(yán)格遵守國家產(chǎn)業(yè)政策規(guī)定，切實履行各項義務(wù)，主動接受社會和媒體監(jiān)督。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

誠信承諾書5

　　公司法定代表人在此鄭重承諾，該企業(yè)近兩年未發(fā)生以下違法行為:

　　(一)超越企業(yè)資質(zhì)等級或者以其他企業(yè)名義承攬工程，或者允許其他企業(yè)或者個人以企業(yè)名義承攬工程的；

　　(二)與建設(shè)單位或者企業(yè)串通，或者以其他不正當(dāng)手段中標(biāo)的；

　　(三)未取得施工許可證擅自施工的；

　　(四)將承包的工程轉(zhuǎn)包或者違法分包的；

　　(五)違反國家工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)的；

　　(六)已發(fā)生重大生產(chǎn)安全事故或兩起以上一般生產(chǎn)安全事故的；

　　(七)惡意拖欠分包企業(yè)或農(nóng)民工工資的；

　　(八)隱瞞或者謊報、遲報工程質(zhì)量安全事故或者破壞事故現(xiàn)場、阻礙事故調(diào)查的'；

　　(九)按照國家法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，需要持證上崗的技術(shù)工種操作人員未取得合格證，情節(jié)嚴(yán)重的；

　　(十)未依法履行工程質(zhì)量保修義務(wù)或者拖延履行保修義務(wù)，造成嚴(yán)重后果的；

　　(十一)涂改、復(fù)制、倒賣、出租、出借或者以其他形式非法轉(zhuǎn)讓建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書的；

　　(十二)擬參與投標(biāo)或辦理直接發(fā)包的項目負(fù)責(zé)人已在建；(十三)其他違反法律法規(guī)的行為。

　　我公司嚴(yán)格遵守國家、江蘇、蘇州及蘇州高新區(qū)建筑市場的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)規(guī)定，全面履行所有應(yīng)盡的義務(wù)，自覺接受蘇州市各級建設(shè)行政主管部門的監(jiān)督。我公司提供的所有材料真實、有效、合法。如有弄虛作假及上述13項違法行為，我們愿意接受蘇州市各級建設(shè)行政主管部門依法給予的處罰(處理)，并承諾自處罰(處理)之日起兩年內(nèi)不在蘇州市建筑市場參與投標(biāo)和承接工程業(yè)務(wù)。

　　承諾單位(公章)

　　法定代表人(簽字蓋章)

　　日期：

誠信承諾書6

　　為配合學(xué)校全面、細(xì)致開展學(xué)生綜合素質(zhì)評價工作，并切實保障此項工作的順利進(jìn)行，公正、客觀的對學(xué)生綜合表現(xiàn)進(jìn)行評價，促進(jìn)我校學(xué)生的全面發(fā)展，本人愿意參加學(xué)生綜合素質(zhì)評價工作，鄭重承諾對學(xué)生的評價均是建立在事實基礎(chǔ)之上的'，并確保評價過程的透明、客觀、公正。

　　本人已經(jīng)認(rèn)真閱讀了《xx初中學(xué)生綜合素質(zhì)評價實施意見》和《xx中學(xué)學(xué)生綜合素質(zhì)評價實施方案》，并對綜合素質(zhì)評價的意義、內(nèi)容、方法、過程、制度有充分的認(rèn)識和理解，愿意在評價過程中認(rèn)真履行職責(zé)，保證對每一位學(xué)生負(fù)責(zé)，并自覺接受組織和群眾監(jiān)督，如與客觀事實不符，存在弄虛作假行為，愿意接受學(xué)校的有關(guān)處理。

　　教師簽名：xxx

　　聯(lián)系電話：xxx

　　20xx年x月x日

誠信承諾書7

為維護市場公平競爭，營造誠實守信的市場環(huán)境，我單位自愿將本單位相關(guān)會員信息通過XXX市投標(biāo)人誠信信息數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)予以登記發(fā)布，上述信息均經(jīng)我單位確認(rèn)無誤，并自愿做出如下承諾：

　　1、凡我單位經(jīng)XXX市網(wǎng)上招標(biāo)系統(tǒng)參與投標(biāo)項目，在資格審查和投標(biāo)時所提交的企業(yè)業(yè)績和獲獎等信息，我單位均事先在信息系統(tǒng)中對外披露，未批露的信息可不作為我單位資格審查和評標(biāo)的`依據(jù)。

　　2、我單位將對本次申報中所有材料的真實性負(fù)全部責(zé)任，所提交的證明材料無任何偽造、虛假成份，材料所述的業(yè)績、獲獎信息均為我單位擁有。若違反本條承諾，一經(jīng)查實，我單位自愿退出所有在南通市有形建設(shè)交易市場競標(biāo)的項目，并接受公開通報，承擔(dān)由此給我單位帶來的一切不良后果。

　　此致

敬禮！

　　承諾人：xxx

　　20xx年x月x日

誠信承諾書8

尊敬的.各位xx：

　　你們好！

　　我向?qū)W院呈交的論文xxx是我在指導(dǎo)教師指導(dǎo)下獨立完成的，決無抄襲、剽竊行為；引用他人成果數(shù)據(jù)已一一注明出處并致謝。本文如涉及知識產(chǎn)權(quán)糾紛，由本人負(fù)完全責(zé)任。

　　包括上述論文在內(nèi)的所有學(xué)生學(xué)年論文和畢業(yè)論文，作者只享有署名權(quán)，是否發(fā)表及如何發(fā)表應(yīng)與指導(dǎo)教師協(xié)商并經(jīng)學(xué)院同意。學(xué)院對該論文擁有保存、收錄、使用的權(quán)利。論文可供師生無償查閱、引用。如此論文產(chǎn)生直接經(jīng)濟效益，由學(xué)院、作者和指導(dǎo)老師協(xié)商分享。

　　此致

敬禮

　　承諾人：xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日

誠信承諾書9

　　為了生命健康，為了美好明天，為了家庭幸福，為了萬家團圓，我向區(qū)隊鄭重承諾：

　　1、抓好班組安全管理，杜絕輕傷及以上人身事故和較大僥幸事故；

　　2、抓好安全措施的'落實，嚴(yán)格按章作業(yè)，努力消除“三違”現(xiàn)象，杜絕嚴(yán)重“三違”及比率超標(biāo)；

　　3、抓好班組隱患防控和危險源辨識，消除現(xiàn)場存在的各類隱患；

　　4、抓好班組質(zhì)量管理，工程質(zhì)量優(yōu)良品率達(dá)100%，消除隱蔽工程、孽債工程；

　　5、班組長安全崗位履職到位，個人無“三違”，消除重生產(chǎn)、輕安全的現(xiàn)象；

　　6、加強自主管理班組建設(shè)，提高自主管理能力，創(chuàng)建誠信安全班組。

　　見證人：xxx

　　承諾人：xxx

　　xx工區(qū)

　　二0一0年十月十四日

誠信承諾書10

　　我報名參加20xx年全國碩士研究生統(tǒng)一招生考試，我已閱讀并了解了《20xx年全國碩士學(xué)位研究生招生簡章》《國家教育考試違規(guī)處理辦法》（教育部第33號令）等有關(guān)報考規(guī)定，經(jīng)認(rèn)真考慮，鄭重承諾以下事項：

　　1．保證報名時所提交的報考信息和證件真實、準(zhǔn)確、有效。如有虛假信息和作假行為，本人承擔(dān)由此引起的一切后果。

　　2．服從考試組織部門的管理和安排，主動配合監(jiān)考人員進(jìn)行金屬探測器安檢、二代身份證核驗等。一科考完后，主動將考場發(fā)放的考試文具收入文具袋并放置在桌上，最后一科考試結(jié)束后再將文具帶走。

　　3．20xx年12月15日后，憑網(wǎng)報用戶名和密碼登陸研招網(wǎng)下載準(zhǔn)考證，使用A4幅面紙張打印。不涂改準(zhǔn)考證上的`任何信息，不在準(zhǔn)考證上（包括正反面）寫任何內(nèi)容。

　　4。妥善保存自己的二代身份證，保證在考試時使用二代身份證參加考試�？荚嚂r如無二代身份證或二代身份證芯片損壞無法讀取信息，不進(jìn)場考試。

　　5。保證不將書刊、報紙、稿紙、資料、無線通訊工具或有存儲、編程、查詢及收發(fā)信息功能的電子設(shè)備等違規(guī)物品帶入考場�？紙鲋信溆袙扃�，不攜帶手表等計時工具進(jìn)入考場。

　　6．保證在考試中誠實守信，自覺遵守國家有關(guān)研究生招生考試法規(guī)、考試紀(jì)律和考場規(guī)則。如有違法、違紀(jì)、違規(guī)行為，自愿接受考試管理機構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定所作出的處罰決定。

　　報 名 號：xxxxxxxx

　　考生聯(lián)系方式：xxxxxxxx

　　考生簽名：xxxxxxxx

　　考生身份證號：xxxxxxxx

　　日 期：xxxxxxxx

誠信承諾書11

　　為了加強學(xué)生的公民道德建設(shè)，充分發(fā)揮高校誠信教育的主導(dǎo)作用，響應(yīng)共青團委員會的號召，提高學(xué)生的誠信意識和素質(zhì)，努力培養(yǎng)和造就適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟需要的誠信人才。從我做起，從現(xiàn)在做起，本著公平正義的原則，我們在這次考試中鄭重做出如下承諾:

　　一、嚴(yán)格遵守考場紀(jì)律，不攜帶考試規(guī)定以外的通訊工具、電子詞典和文具及資料。

　　二、所有帶書包、書、紙、鉛筆盒等的物品。應(yīng)存放在監(jiān)考人員指定的地方，不應(yīng)與他們一起放在座位上。

　　3.在考場內(nèi)，不竊竊私語，互打暗號，不制造噪音或有其他影響考場秩序的行為，不攜帶與考試內(nèi)容有關(guān)的'材料，有抄襲行為；不抄襲別人的答案；未在試卷上故意輸入他人姓名和考號的；它在標(biāo)記中被識別為相同的卷。

　　四、不交換答案，搶別人答案，故意讓別人抄答案，不把試卷帶出考場，或有其他嚴(yán)重欺詐行為。

　　我們鄭重承諾，我們愿意在考試中自覺遵守考場紀(jì)律，如有違反，我們愿意接受學(xué)校的處理。

　　考生簽名:xxx

　　日期:20xx年xx月xx日

誠信承諾書12

　　我是參加20xx年集團公司晉升職稱水平統(tǒng)一考試的考生，我已閱讀并了解《xxx集團公司晉升職稱考試考生應(yīng)試守則及有關(guān)處罰規(guī)則》，經(jīng)認(rèn)真考慮，鄭重承諾以下事項：

　　一、保證報名時所提交的報考信息和證件真實、準(zhǔn)確。如有虛假信息和作假行為，本人承擔(dān)一切后果。

　　二、自覺服從考試組織管理部門的統(tǒng)一安排，接受監(jiān)考人員的`檢查、監(jiān)督和管理。

　　三、保證在考試中誠實守信，自覺遵守集團公司有關(guān)考試紀(jì)律和考場規(guī)則。如有違法、違紀(jì)、違規(guī)行為，自愿服從監(jiān)考人員根據(jù)國家和集團公司有關(guān)規(guī)定所作出的處罰決定，接受處罰。

　　承諾人：xxxx（簽名）

　　員工編號：xxxx

　　xx年xx月xx日

誠信承諾書13

學(xué)生資助管理中心：

　　本人通過網(wǎng)絡(luò)等媒體已熟知了國家生源地信用助學(xué)貸款相關(guān)政策及辦理流程，確因家庭經(jīng)濟困難無力支付就學(xué)費用，申請辦理國家生源地信用助學(xué)貸款，并保證自愿履行以下條款：

　　一、本人保證貸款時提供的信息及資料全部真實。貸款成功后定期閱讀__縣教育網(wǎng)教育資助欄目相關(guān)貸款政策通知;定期登陸國家開發(fā)銀行學(xué)生在線服務(wù)系統(tǒng)更新完善相關(guān)信息。

　　二、在高校畢業(yè)前保證登陸國家開發(fā)銀行學(xué)生在線服務(wù)系統(tǒng)完善個人基本信息，及時申請畢業(yè)確認(rèn)，并主動與縣資助中心聯(lián)系。畢業(yè)后繼續(xù)升學(xué)時，保證在當(dāng)年7月30日前持相關(guān)證明到縣資助中心申請就學(xué)信息和還款計劃變更。

　　三、畢業(yè)后保證每年按時登陸國家開發(fā)銀行學(xué)生在線服務(wù)系統(tǒng)查詢本年應(yīng)償還貸款本息金額，并將足額本息于每年11月30日前充值到個人借款支付寶賬戶中或直接到縣資助中心按時還款。

　　四、因家庭經(jīng)濟好轉(zhuǎn)需要辦理提前還款時，本人或共同借款人于申請還款當(dāng)月1日至10日內(nèi)的正常工作日，到縣資助中心申請?zhí)崆斑�款或登錄在線申請系統(tǒng)申請?zhí)崆斑�款，并及時與縣資助中心聯(lián)系。

　　以上條款如有違約，本人自愿承擔(dān)相關(guān)懲罰責(zé)任。

承諾人：xxx

　　二oxx年xx月xx日

誠信承諾書14

　　作為一名光榮的人民教師，我將忠實履行一個教師應(yīng)盡的義務(wù)，愛崗敬業(yè)、嚴(yán)于律己，做一個誠實守信、品德高尚的人。為了更好地營造教育系統(tǒng)誠信氛圍，樹立廣大教師誠實守信、奮發(fā)向上的良好社會形象，為此，我向社會及學(xué)校做出如下承諾：

　　一、遵規(guī)守紀(jì)，依法執(zhí)教

　　作遵紀(jì)守法的模范，貫徹國家的教育方針，遵守規(guī)章制度，履行教師聘約，執(zhí)行教學(xué)計劃，按照《教師法》賦予教師的權(quán)利和義務(wù)教書育人，完成教育教學(xué)工作任務(wù)。

　　二、忠于職守，愛崗敬業(yè)

　　忠誠黨的.事業(yè)，熱愛教育、熱愛學(xué)校、熱愛學(xué)生，樹立正確的教育觀、質(zhì)量觀和人才觀，遵循教育規(guī)律，盡職盡責(zé)，與時俱進(jìn)，不斷提升教書育人能力。

　　三、為人師表，言行一致

　　遵守社會公德，維護公共秩序，上課時關(guān)閉傳呼機、手機，不在教室吸煙，不酗酒，不欺瞞，不造假，做到率先垂范，身體力行，成為真誠守信的模范。

　　四、勤奮學(xué)習(xí)，嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)

　　樹立終身學(xué)習(xí)的觀念，積極參加繼續(xù)教育和教育科研活動，不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技能、新方法，探索教育教學(xué)規(guī)律，改進(jìn)教育教學(xué)方法，提高科研水平和教育教學(xué)質(zhì)量。

　　五、廉潔從教，樂于奉獻(xiàn)

　　踞守高尚情操，發(fā)揚奉獻(xiàn)精神，自覺抵制不良風(fēng)氣影響，不收受、索要學(xué)生或家長錢物，不接受學(xué)生和家長的吃請，不向?qū)W生推銷商品和教輔資料，不利用職責(zé)之便謀取私利，不搞有償家教。

　　六、團結(jié)協(xié)作，相互尊重

　　謙虛謹(jǐn)慎，關(guān)心集體，團結(jié)同志，相互學(xué)習(xí)，相互幫助，相互促進(jìn)，不封鎖信息資料，不壓制詆毀同事，維護其他教師在學(xué)生中的威信，維護集體榮譽，共創(chuàng)文明教風(fēng)。

　　七、熱愛學(xué)生，真情育人

　　卡立民主和諧的師生關(guān)系，尊重學(xué)生人格，真誠關(guān)愛學(xué)生、教育學(xué)生、動之以情、曉之以理、持之以恒、愛生如子。不諷刺、辱罵、挖苦、要挾、歧視體罰或變相體罰學(xué)生，促進(jìn)學(xué)生全面、主動、健康發(fā)展。、

　　八、尊重家長，真誠服務(wù)

　　通過電話家訪、信訪、家長會等方式主動和家長聯(lián)系，加強與學(xué)生家長的溝通，正確指導(dǎo)家庭教育，認(rèn)真聽取學(xué)生家長的意見和建議，不指責(zé)、訓(xùn)斥家長，和家長配合，不斷改進(jìn)教育教學(xué)工作。

　　九、公正評價，平等待人

　　作風(fēng)正派，是非分明，待人接物不以個人好惡和關(guān)系親疏為標(biāo)準(zhǔn)，辦事公道，一視同仁，公正評價學(xué)生，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)平等的學(xué)習(xí)和發(fā)展空間。

　　十、注重修養(yǎng)，自警自勵

　　衣著得體，語言規(guī)范，舉止文明，嚴(yán)于律己，不參與校內(nèi)外違規(guī)辦班和補課活動，自覺把誠信作為修身立業(yè)的根本全力打造，促進(jìn)人格全面提升。

　　本人將嚴(yán)格遵守以上條款，如有違反，愿接受有關(guān)規(guī)定的處理。

　　承諾人：(簽名)

　　學(xué)校：(加蓋公章)

誠信承諾書15

　　為維護市場公平競爭，營造誠實守信的公共資源交易環(huán)境，我單位自愿加入“**市公共資源交易平臺”企業(yè)會員系統(tǒng)，自愿將本單位相關(guān)信息予以登記并在**市公共資源交易網(wǎng)對外發(fā)布（不宜公開的除外），對此鄭重承諾如下：

　　一、我單位提交并在會員庫發(fā)布的相關(guān)信息均真實有效，提交的材料無任何偽造、修改、虛假成份，材料所述內(nèi)容均為本單位真實擁有。若違反本承諾一經(jīng)查實，本單位愿意接受相關(guān)處罰并取消會員資格，自愿退出所有投標(biāo)項目，禁止在行政單位處罰期內(nèi)進(jìn)入會員庫。

　　二、凡我單位在**市公共資源交易中心參加的.投標(biāo)項目，在資格審查和評標(biāo)階段需要提交的企業(yè)業(yè)績和獲獎情況等，均事先在會員庫中對外發(fā)布，未發(fā)布的可不作為我單位資格審查和評標(biāo)的依據(jù)。

　　三、我單位在參加**市公共資源交易中心進(jìn)行的交易項目投標(biāo)過程中嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，遵守**市公共資源交易中心管理制度，遵守各項廉政制度，如有違反自愿按規(guī)定接受處罰。

　　四、我單位將認(rèn)真如實錄入企業(yè)基本信息，建造師（項目經(jīng)理）信息、企業(yè)業(yè)績、信譽等，今后將認(rèn)真、及時維護和更新會員庫中與我單位有關(guān)的內(nèi)容，如未能及時維護和更新，將自愿承擔(dān)由此造成的一切不良后果。

　　承諾人企業(yè)名稱（公司公章）：

　　承諾人法定地址：

　　法定代表人（簽字或蓋章）：

　　電話： 傳真：

　　年 月 日

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