疾病診斷證明書(shū)樣本

　　疾病診斷證明書(shū)樣本【1】

　　姓名_________ 性別_____ 年齡_____ 人員類別_____ 醫(yī)保證號(hào)__________

　　單位名稱____________________

　　主要病史及治療經(jīng)過(guò)：__________________

　　醫(yī)師簽字：_________

　　_____年_____月_____日

　　診斷部門(mén)意見(jiàn)：__________________

　　醫(yī)師簽字：_________

　　_____年_____月_____日

　　縣醫(yī)保專委會(huì)意見(jiàn)：__________________

　　(章)

　　_____年_____月_____日

　　縣醫(yī)保中心審批意見(jiàn)：__________________

　　審核簽字：_________

　　_____年_____月_____日

　　負(fù)責(zé)人簽字：_________

　　_____年_____月_____日

　　注：1.此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)�？聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫(xiě)。

　　2.“主要病史及治療經(jīng)過(guò)”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過(guò)。

　　3.“診斷部門(mén)意見(jiàn)”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書(shū)。

　　疾病診斷證明書(shū)樣本【2】

　　單位___________________ 門(mén)診號(hào)或住院號(hào)__________

　　地址___________________________________

　　病情摘要：______________________________

　　診斷：______________________________

　　醫(yī)生及建議：________________________________________

　　醫(yī)師：__________

　　_____年_____月_____日

　　注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。

　　2、涂改無(wú)效。

　　3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。

更多熱門(mén)文章推薦參考：

1.健康狀況證明模板精選

2.大學(xué)畢業(yè)生就業(yè)證明書(shū)范本

3.健康證明模板

4.在職在編證明

5.民政局單身證明范本(匯總)

6.最新2014暑期實(shí)習(xí)工作證明模板

7.死亡證明書(shū)樣本說(shuō)明

8.出具納稅證明的申請(qǐng)書(shū)

9.教師工作證明范本

【疾病診斷證明書(shū)樣本】相關(guān)文章：

公司欠款證明書(shū)樣本10-08

休假證明書(shū)樣本10-07

關(guān)于計(jì)劃生育證明書(shū)樣本09-25

法定代表人身份證明書(shū)樣本10-27

精選求職簡(jiǎn)歷樣本09-23

求職簡(jiǎn)歷樣本09-01

最新的實(shí)習(xí)證明樣本07-31

單位整改方案(樣本)07-13

在職證明樣本（版）06-18

出生醫(yī)學(xué)證明樣本08-15