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住院病人請假條

時間:2023-05-01 07:24:46 資料 我要投稿
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古城興康醫(yī)院

住院病人請假條

住院病員請假條

科患者 姓名性別年齡歲 住院號床號 醫(yī)師:您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間,如遇上級檢查,發(fā)現(xiàn)本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費承擔所有住院費用,不再享受醫(yī);蛐罗r合任何政策,包括承擔與其相關的醫(yī)保農合政策處罰責任。不在科室期間,本人發(fā)生任何意外情況均與古城興康醫(yī)院無關,一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人: 家屬: 同意醫(yī)生:

電話: 時間:_____年___月___日___時 時間:____年___月___日___時 (特別提示:住院期間一次請假不得超過小時) ................24....

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特此申請.

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特此申請.

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